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Suivi médical

Ce sont bien entendu les médecins habituels du patient qui continueront de le suivre dans le cadre du réseau.

Le "médecin traitant" du patient est l'interlocuteur privilégié du réseau; Il s'agit le plus souvent d'un médecin généraliste, mais quelques fois d'un médecin spécialiste. Il a été d
ésigné par le patient auprès de sa caisse d'assurance maladie.

Le bilan médical d'inclusion et les bilans annuels du réseau doivent de préférence être faits par le médecin traitant.
D
ans certaines situations, ou si le médecin traitant habituel le souhaite, ces bilans peuvent être faits par un autre médecin généraliste ou par le diabétologue habituel du patient. C'est le réseau qui paiera leurs honoraires pour faire ces bilans.

Les documents qui permettent d'établir les bilans médicaux du réseau ont été élaborés pour être facilement utilisables par les médecins, calqués sur le déroulement habituel d'une consultation. Ils sont également un outil pédagogique pour le médecin, inspirés de travaux sur l'évaluation des pratiques, en conformité avec les recommandations HAS.

Après avoir étudié le bilan médical d'inclusion, le réseau proposera au patient un Plan Personnalisé de Santé (PPS), avec un financement d'actes dérogatoires habituellement non pris en charge par l'assurance maladie, comme la diététique, la podologie, l'éducation thérapeutique, etc...

Le réseau met également à la disposition des soignants un "forfait de coordination", sous la forme de "temps de coordination", qui permettent de les dédommager pour le temps de "coaching" qu'ils pourraient être ammenés à passer avec le patient pour l'organisation et le suivi de l'application du PPS, mais aussi pour des réunions de concertation entre professionnels.

Les médecins sont régulièrement invités à des soirées d'information ou de formation.
Le fonctionnement propre aux réseaux permet que ces soirées soient souvent pluridisciplinaires, mélangeant médecins généralistes et spécialistes, infirmières, diététiciennes, podologues, pharmaciens, biologistes..., permettant ainsi des échanges très riches, très pratiques, en lien direct avec les difficultés de terrain.